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Einsamer Rufer im Wald

Amerikas Gesundheitssystem kränkelt. Dass hohe Kosten nichts mit hoher Leistungsfähigkeit zu tun haben, beweist das Dartmouth Institute mit schöner Regelmäßigkeit. Doch wissenschaftliche Fakten sind eben im Gesundheitswesen nicht alles.

Zu teuer, zu ineffektiv, zu ungerecht – so lauten oft gehörte Urteile über das deutsche Gesundheitswesen. Doch nicht nur in der Bundesrepublik diskutieren Ärzte, Krankenkassen, Pharmaunternehmen und Politik seit Jahren über den richtigen Weg für das Gesundheitssystem, auch in den USA kocht die Debatte regelmäßig hoch. Jüngst erst wieder im Februar, als Präsident Barack Obama seinen Budgetentwurf für das amerikanische Gesundheitswesen vorlegte. Vor allem ein Posten sorgte für heftige Diskussionen: 1,1 Milliarden US-Dollar will die Regierung für „vergleichende Effektivitätsforschung” ausgeben.

Gefreut hat das sicherlich Elliott S. Fisher, Direktor des Center for Health Policy Research am Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Research, kurz TDI. Denn Fisher ist der Chefwissenschaftler des Atlas-Projekts, das seit Jahren die Ausgaben der US-amerikanischen Krankenversicherung Medicare nach Regionen und Behandlungsarten auswertet. Und das mit erstaunlichen Ergebnissen: So bekommen Medicare-Patienten der texanischen Stadt McAllen fünfmal so viele Koronare Bypass-Operationen wie Patienten in Pueblo, im Bundesstaat Colorado.

Rückenoperationen erfolgen in der 52.000-Einwohner-Stadt Casper, Wyoming, sechs Mal so häufig wie auf Honolulu oder im New Yorker Stadtbezirk Bronx. Dabei haben Medicare-Versicherte in der Bronx bestimmt keine besseren Rücken als jene in Casper, und in Texas leiden im Schnitt auch nicht mehr Patienten an verstopften Arterien als in Colorado. Vielmehr behandeln die Ärzte in den verschiedenen Gegenden dieselben gesundheitlichen Probleme auf unterschiedliche Weise. Das reflektiere die medizinische Kultur, nicht den wissenschaftliche Stand der Medizin, kommentierte das US-Magazin „Newsweek” kürzlich diese Ergebnisse.

Ergebnisse, die auf Fishers Atlas-Projekt zurückgehen. „Technologien treiben das Wachstum der Ausgaben für das Gesundheitswesen nicht in die Höhe, Menschen schon”, kritisierte Fisher anlässlich der Vorstellung der neuesten Atlas-Zahlen Ende Februar. Laut dem TDI-Wissenschaftler gab Medicare pro Mitglied im Jahr 2006 durchschnittlich 8300 US-Dollar aus und die staatlichen Ausgaben für die staatliche Krankenversicherung sind seit 1992 jährlich um 3,5 Prozent gestiegen. Mit fast 9600 US-Dollar steht der Bundesstaat New York an der Spitze der Ausgaben, während Hawaii mit gut 5300 US-Dollar das Schlusslicht bildet. Die Zahlen haben sich seit der ersten Veröffentlichung des Dartmouth Atlas Project im Jahr 1996 natürlich verändert, der Tenor nicht: Der technologische Fortschritt liefert nur einen Teil der Erklärung für die steigenden Gesundheitskosten, sonst wären die Unterschiede zwischen einzelnen Bundesstaaten und Städten nicht so gewaltig. Die TDI-Forscher können nach eigener Aussage sogar belegen, dass Behandlungen in Regionen mit geringeren Kosten sich oft als die besseren erweisen.

Am Anfang des Atlas-Projekts und des TDI stand die Tonsillektomie, die Entfernung der Mandeln. Bereits vor rund 30 Jahren wunderte sich der Mediziner Dr. John E. Wennberg darüber, dass die Zahl dieser Operationen in zwei Nachbargemeinden in Vermont so weit auseinander lagen: 70 Prozent aller Kinder aus Stowe hatten ihre Mandeln heraus bekommen, während es in Waterbury nur 20 Prozent waren. Waren die Kinder aus Stowe kränker? Oder hatten die Ärzte aus Waterbury ihre Pflichten vernachlässigt? Waren die Eingriffe tatsächlich immer erforderlich gewesen? Waren sie wirkungsvoll?

Solchen Fragen ging der inzwischen emeritierte Professor nach; sie mündeten in einer wissenschaftlichen Veröffentlichung – der ersten, die die regionalen Unterscheide in der Praxis und der Umsetzung von Maßnahmen im amerikanischen Gesundheitswesen untersuchte. Der eigentliche Atlas wurde in den 90er Jahren dank einer Zuwendung der Robert Wood Johnsons Foundation möglich. 1996 erschien seine erste Ausgabe. Seitdem sind mehr als 20 Bände mit Analysen erschienen, denen lokale, regionale oder landesweite Daten zu Grunde lagen. Ein Team aus Medizinern, Epidemiologen, Statistikern, Volkswirtschaftlern und Soziologen des TDI wirkt an ihnen mit.

Neben dem Center for Health Policy Research, in dessen Obhut der Atlas entsteht, gehören zum TDI fünf weitere Zentren: Das Center for Informed Choice sucht nach Wegen, die Rolle von Patienten zu stärken, sie zu gleichwertigen Partnern des Gesundheitswesen zu machen. Das Center for Leadership and Improvement sucht nach Modellen und Wegen, die Versorgungsqualität im Gesundheitswesen zu steigern. Das Center for Medicine and the Media will Journalisten, Politikern und der Öffentlichkeit, eine „gesunde Skepsis” gegenüber der ständigen Erweiterung des Krankheitsbegriffes oder überflüssigen Medikamentierungen vermitteln. Das Center for Aging Research sucht nach einer besseren integrierten Versorgung für Ältere. Und das Center for Education schließlich bildet Fachleute und künftige Führungskräfte des Gesundheitswesens weiter – im Geiste der Aktivitäten der anderen Zentren.

Komplizierte Abhängigkeiten
So langsam erkennen auch Politiker und Entscheidungsträger in den USA, nicht zuletzt dank der Veröffentlichungen des TDI, dass es mit dem amerikanischen Gesundheitswesen nicht mehr so weiter gehen kann. Auch immer mehr Bürger wissen, dass das teuerste Gesundheitswesen der Welt eben nicht deshalb so teuer ist, weil es eine so hohe Behandlungsqualität erreicht, sondern weil es ineffizient ist. Obamas 1,1 Milliarden US-Dollar für die vergleichende Effektivitätsforschung sind ein Zeichen.

Doch mancher warnt vor zu viel Euphorie. „Die vergleichende Effektivitätsforschung liefert sicherlich die wissenschaftliche Grundlage für eine Revolution”, schreibt Robert Wachter, einer der führenden Vertreter der amerikanischen Bewegung für Patientensicherheit im Blog thehealthcareblog.com. „Aber wir sollten nicht blauäugig sein: Die ‚kosten-ineffektive’ Behandlungsmethode des Einen, könnte die Hypothekenabzahlung des Behandelnden ermöglichen, den Aktienkurs des Herstellers in die Höhe treiben und die letzte Überlebenshoffnung eines Patienten bedeuten.” Anders gesagt: wenn es um Einzelschicksale geht, können wissenschaftliche Fakten schnell in den Hintergrund treten, oder wie es Wachter formuliert: „Können wir wirklich mit der Wahrheit umgehen?” - Michael Vogel -